P.D.

Puede encontrar la regulación completa en la siguiente dirección

httpwww.imss.gob.mxsitesallstaticspdfmanualesynormas0200-001-002.pdf

Estimado doctor, le dejo el que usan en el IMSS

NORMA QUE ESTABLECE LAS DISPOSICIONES PARA AUTORIZAR EL PROTOCOLO DE ESTUDIO, ATENCIÓN MÉDICA Y EXENCIÓN DEL COBRO DE LOS GASTOS GENERADOS AL DONADOR VIVO O CADAVÉRICO DE ÓRGANOS Y TEJIDOS NO DERECHOHABIENTE
Carta de Consentimiento Bajo Información para el Donador Vivo de Órganos y Tejidos con Fines de Trasplante
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En la ciudad de __________________ a ___ de ________ de ______
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Yo __________________________________________, me identifico con ______________ de ______ años de edad, en pleno uso de mis facultades mentales, libre de coacción física, moral o económica, es mi voluntad donar en forma altruista
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5
_______________________ para que sea trasplantado ella C. ___________________________________.
4
Certifico que se me explicó que me extirparán _________________, que dicha cirugía es un procedimiento con anestesia
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__________, con un _______7_____ de probabilidad de complicaciones y un _________8______________ de
5
mortalidad.
También se me explicó que existe un _______________ de que el receptor rechace este órgano o tejido. Asimismo, autorizo al grupo de profesionales de la salud especialistas en trasplantes para que realicen todos los estudios, procedimientos, maniobras e indicaciones médicas necesarias antes, durante y posteriores a la cirugía.
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DATOS DE DONADOR VIVO O REPRESENTANTE LEGAL
Nombre
T eléfono
2
_____________________________________________________________________
Domicilio Colonia C.P . _____________________________________________________________________
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Firma o huella digital del donador no derechohabiente
Datos del 1er Testigo Nombre
T eléfono
9
_______________________________________________________________________________
Domicilio Colonia C.P . ______________________________________________________________________
Delegación Ciudad Entidad Federativa ______________________________________________________________________
Datos del 2do. Testigo
Nombre 9 T eléfono
_______________________________________________________________________________
Domicilio Colonia C.P . ______________________________________________________________________ Delegación Ciudad Entidad Federativa ______________________________________________________________________
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Clave 0200-001-002
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Firma o huella digital del T estigo
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