Aviso de Funcionamiento, de Responsable Sanitario y de Modificación o Baja
Homoclave del formato FF-COFEPRIS-02 Uso exclusivo de la COFEPRIS
Número de RUPA Número de ingreso
Antes de llenar este formato lea cuidadosamente el instructivo, la guía y el listado de documentos anexos.
Llenar con letra de molde legible o a máquina o a computadora.
El formato no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras en la información.
1. Homoclave, nombre y modalidad del trámite
Homoclave: Nombre: Modalidad: 2. Datos del propietario
Persona física Persona moral
RFC: RFC: CURP (opcional): Denominación o razón social:
Nombre(s): Primer apellido: Representante legal o apoderado que solicita el trámite
Segundo apellido: RFC: Lada: CURP (opcional): Teléfono: Nombre(s): Extensión: Primer apellido: Correo electrónico: Segundo apellido: Lada: Teléfono: Extensión: Correo electrónico: Domicilio fiscal del propietario
Código postal: Localidad: Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía: Entidad Federativa: (Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros) Entre vialidad (tipo y nombre): Número exterior: Número interior: Y vialidad (tipo y nombre): Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre): Lada: Teléfono: (Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento entre otros.) Extensión: 3. Datos del establecimiento
RFC: Denominación o razón social: Indique la clave y descripción del giro que corresponda al establecimiento de acuerdo al Sistema de Clasificación Industrial de América del Norte:
Clave SCIAN Descripción del SCIAN
Nota: Si el espacio es insuficiente para las claves SCIAN adicione los renglones necesarios.
Horario de operaciones
D L M M J V S de a HH : MM HH : MM
D L M M J V S de a HH : MM HH : MM
Fecha de inicio de operaciones: 423545952500 417195889000 DD MM AAAA
Domicilio del establecimiento
Código postal: Localidad: Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía: Entidad Federativa: (Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros) Entre vialidad (tipo y nombre): Número exterior: Número interior: Y vialidad (tipo y nombre): Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre): Lada: Teléfono: (Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento entre otros.) Extensión: Representante(s) legal(es) y persona(s) autorizada(s)
Representante legal Persona autorizada
CURP (opcional): CURP (opcional): Nombre(s): Nombre(s): Primer apellido: Primer apellido: Segundo apellido: Segundo apellido: Lada: Lada: Teléfono: Teléfono: Extensión: Extensión: Correo electrónico: Correo electrónico: Nota: Reproducir los cuadros de representante(s) legal(es) y/o persona(s) autorizada(s), tantas veces como sea necesario.
Representante legal Persona autorizada
CURP (opcional): CURP (opcional): Nombre(s): Nombre(s): Primer apellido: Primer apellido: Segundo apellido: Segundo apellido: Lada: Lada: Teléfono: Teléfono: Extensión: Extensión: Correo electrónico: Correo electrónico: Representante legal Persona autorizada
CURP (opcional): CURP (opcional): Nombre(s): Nombre(s): Primer apellido: Primer apellido: Segundo apellido: Segundo apellido: Lada: Lada: Teléfono: Teléfono: Extensión: Extensión: Correo electrónico: Correo electrónico: Nota: Reproducir los cuadros de representante(s) legal(es) y/o persona(s) autorizada(s), tantas veces como sea necesario.
4. Datos de la ambulancia
Seleccione el tipo de unidad móvil.
En caso de alta o baja de la ambulancia utilice la primera tabla.
En caso de modificar los datos de la ambulancia utilice la primera tabla para anotar los datos actuales y la segunda tabla para los datos ya modificados.
Primera tabla Segunda tabla
Aérea Marítima Terrestre Aérea Marítima Terrestre
Alta Baja A modificar Ya modificado
Características Ambulancia de cuidados intensivos Ambulancia de urgencias Ambulancia de traslados Características Ambulancia de cuidados intensivos Ambulancia de urgencias Ambulancia de traslados
Marca Marca Modelo Modelo Número de placas Número de placas Número de motor Número de motor 5. Datos del responsable sanitario (excepto para productos y servicios)
En caso de alta o baja del responsable sanitario utilice la primera columna.
En caso de modificar los datos del responsable sanitario utilice la primera columna para anotar los datos actuales y la segunda columna para los datos ya modificados.
Primera columna Segunda columna
-88903937000 Alta 438153365500 Baja -76203492500 A modificar Ya modificado RFC: RFC: CURP (opcional): CURP (opcional): Nombre(s): Nombre(s): Primer apellido: Primer apellido: Segundo apellido: Segundo apellido:
Lada: Lada: Teléfono: Teléfono: Extensión: Extensión: Correo electrónico: Correo electrónico: Con título profesional de: Con título profesional de: Título profesional expedido por: Título profesional expedido por: Número de cédula profesional: Número de cédula profesional: Con especialidad de: Con especialidad de: Título de especialidad expedido por: Título de especialidad expedido por: Número de cédula de la especialidad: Número de cédula de la especialidad: Horario de operaciones Horario de operaciones
D L M M J V S de a D L M M J V S de a HH : MM HH : MM HH : MM HH : MM
D L M M J V S de a D L M M J V S de a HH : MM HH : MM HH : MM HH : MM
Firma del responsable sanitario Firma del responsable sanitario:
Nota: Firmar este recuadro en caso de alta o baja
Nota: Firmar este recuadro en caso de modificación o actualización
6. Datos del producto o servicio nuevo o a modificar
En caso de alta o baja de productos utilice ambas columnas (un producto por columna).
En caso de modificar los datos de productos la primera columna para anotar los datos actuales y la segunda columna para los datos ya modificados.
Producto o Servicio Producto o Servicio
1) Solo llenar este apartado en caso de producto: 1) Solo llenar este apartado en caso de producto:
Nuevo A modificar Baja Nuevo Ya modificado Baja
2) Anote la categoría del producto o servicio conforme a la tabla “B”: 2) Anote la categoría del producto o servicio conforme a la tabla “B”:
Categoría: Categoría: Grupo: Grupo: Subgrupo: Subgrupo: 3) Denominación genérica y específica del producto o servicio: 3) Denominación genérica y específica del producto o servicio:
4) Marca comercial del producto: 4) Marca comercial del producto:
5) Si maquila este producto, seleccione y escriba los datos de la
empresa a la cual maquila: 5) Si maquila este producto, seleccione y escriba los datos de la
empresa a la cual maquila:
1123955715000 Persona física 596905461000 Persona física
RFC: RFC: CURP (opcional): CURP (opcional): Nombre(s): Nombre(s): Primer apellido: Primer apellido: Segundo apellido: Segundo apellido: Lada: Lada: Teléfono: Teléfono: Extensión: Extensión: Correo electrónico: Correo electrónico: Persona moral Persona moral
RFC: RFC: Denominación o razón social: Denominación o razón social:
6) Si este producto es maquilado, seleccione y escriba los datos de la
empresa maquiladora: 6) Si este producto es maquilado, seleccione y escriba los datos de la
empresa maquiladora:
596901968500 Persona física 152402222500 Persona física
RFC: RFC: CURP (opcional): CURP (opcional): Nombre(s): Nombre(s): Primer apellido: Primer apellido: Segundo apellido: Segundo apellido: Lada: Lada: Teléfono: Teléfono: Extensión: Extensión: Correo electrónico: Correo electrónico: Persona moral Persona moral
RFC: RFC: Denominación o razón social: Denominación o razón social:
7) Indique si el producto es nacional o importado: 7) Indique si el producto es nacional o importado:
Nacional Importado Nacional Importado
8) Proceso: (marque cada uno de los procesos que se relacionen con
su producto conforme a la tabla “A”) 8) Proceso: (marque cada uno de los procesos que se relacionen con
su producto conforme a la tabla “A”)
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 9 10 11 12 13 14 15 Nota: Reproducir el recuadro de producto o servicio, tantas veces como sea necesario conforme a lo establecido en cada tipo de trámite.
Tabla “A” Proceso
1. Obtención 5. Conservación 9. Manipulación 13. Almacenamiento a temperatura ambiente
2. Elaboración 6. Mezclado 10. Transporte a temperatura ambiente 14. Almacenamiento a temperatura de refrigeración y/o congelación
3. Fabricación 7. Acondicionamiento 11. Transporte a temperatura de refrigeración 15. Expendio o suministro al público
4. Preparación 8. Envasado 12. Distribución 7. Modificación o actualización de datos para establecimientos
Seleccione la(s) modificación(es) o actualización(es) que desee realizar.
En la tabla “Dice” colocar los datos completos actuales.
En la tabla “Debe decir” colocar los datos completos ya modificados.
Tipo de modificación Dice Debe decir
Datos del Propietario Persona física Persona física
RFC: RFC: CURP (opcional): CURP (opcional): Nombre(s): Nombre(s): Primer apellido: Primer apellido: Segundo apellido: Segundo apellido: Lada: Lada: Teléfono: Teléfono: Extensión: Extensión: Correo electrónico: Correo electrónico: Persona moral Persona moral
RFC: RFC: Denominación o razón social: Denominación o razón social:
Tipo de modificación Dice Debe decir
Domicilio del propietario (domicilio fiscal) Código postal: Código postal: Tipo y nombre de vialidad: Tipo y nombre de vialidad: (Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros) (Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privad...